implicazioni per un ospedale

SwissDRG: implicazioni per un ospedale

di Dino Cauzza, pubblicato sulla Rivista per le Medical Humanities, Numero 21, Anno 6, Gennaio-Aprile 2012

Nell’ambito dell’introduzione di una struttura tariffale unica a livello nazionale dall’1.1.2012 conosciuta con il nome SwissDRG si pone l’interrogativo di quale siano le sfide per l’Ente Ospedaliero Cantonale (EOC), un ospedale multisito con una cifra d’affari complessiva di 550 mio CHF, di cui ca. il 60% di pertinenza del nuovo sistema.

Per rispondere alla domanda è necessario:

  1. in una prima fase conoscere i sistemi DRG, quali sistemi di fatturazione delle prestazioni ospedaliere, e le relative esperienze EOC,
  2. in una seconda fase identificare le novità rilevanti di SwissDRG e delle nuove regole di finanziamento degli ospedali,
  3. per giungere in una terza fase a concludere e identificare gli ambiti di intervento.

I sistemi DRG (Diagnosis Related Group) tradotto in Raggruppamento Omogeneo di Diagnosi, sono sistemi che permettono di classificare i pazienti degenti in gruppi omogenei rispetto alle risorse di cura assorbite. Negli anni ’70 il Prof. Fetter della Yale University sviluppò un primo sistema DRG con l’obiettivo di condurre degli studi sulla qualità e sull’appropriatezza delle cure. In pochi anni il sistema conobbe una espansione geografica e di applicazione quale strumento di fatturazione delle prestazioni ospedaliere. Il sistema si sviluppò in versioni più complete, per esempio il caso di APDRG (All Patient DRG), che oltre ai pazienti anziani contemplava anche gruppi omogenei per diagnosi relative a pazienti di qualsiasi età. Nel 1997 un gruppo di lavoro, con la partecipazione dell’EOC, si interessa all’applicazione di APDRG in Svizzera, sistema per la prima volta applicato nello Sato di New York nel 1988. Nel 1998, dopo alcune modifiche alla realtà nazionale, venne pubblicata la prima versione di APDRG Svizzera contenente 641 codici.

I sistemi DRG attribuiscono ad ogni gruppo omogeno di pazienti un valore relativo (cost weight), corrispondente alle risorse assorbite per la loro cura rispetto agli altri gruppi omogenei. Inoltre ad ogni gruppo omogeneo di pazienti (codici DRG) viene attribuito un intervallo di degenza di riferimento in cui il valore relativo è costante (inlier). Per periodi di degenza inferiori o superiori all’intervallo (outlier) il valore relativo varia in funzione delle giornate di degenza. I valori relativi e gli intervalli di degenza di ogni codice DRG sono il risultato di una media calcolata con dati contabili e di attività di un campione di ospedali.

L’attribuzione di un paziente ad un gruppo omogeno avviene attraverso un processo di codifica. Sulla base, generalmente, dei documenti di uscita di un paziente (lettera d’uscita e i rapporti operatori) vengono attribuiti dei codici di intervento e di diagnosi. I codici sono interpretati da sistemi informatici che sulla base di algoritmi predefiniti attribuiscono il paziente ad uno dei gruppi omogenei previsti dal sistema DRG.

I sistemi DRG in ambito di fatturazione delle prestazioni ospedaliere vengono utilizzati moltiplicando il valore relativo di un singolo paziente per una tariffa di riferimento dell’ospedale. La tariffa è generalmente frutto di una negoziazione tra l’ospedale e chi finanzia la prestazione, e nel contempo rispecchia il costo delle risorse impiegate per la cura dei pazienti divisi per la somma dei valori relativi di tutti i pazienti curati (Costi / Caseload).

L’esperienza EOC con i DRG inizia con il 1997 e si contraddistingue per le sue quattro fasi:

  • fase 1 – 1998-2003:
    Il sistema APDRG è usato quale strumento per il controllo dei costi e per il controllo dell’allocazione delle risorse. Il sistema è utilizzato soprattutto nell’ambito del controllo di gestione e della contabilità analitica. Durante la fase 1 l’EOC professionalizza il servizio di codifica medica, aumentando di fatto l’affidabilità del processo di codifica e di assegnazione dei pazienti ai gruppi omogenei APDRG.
  • fase 2 – 2003-2008:
    Il sistema APDRG è utilizzato, oltre al controllo di gestione, per la fatturazione delle prestazioni ospedaliere. La fatturazione avviene in modo sperimentale prima con un gruppo ristretto di assicuratori (casse malati) e con una calcolazione parallela con tariffa per giornata di cura e relativo conguaglio (airbag).
  • fase 3 – 2008-2012:
    Il sistema APDRG è utilizzato a tutti gli effetti per la fatturazione delle prestazioni ospedaliere EOC, indistintamente dall’assicuratore e senza calcolazione parallela e conguaglio (airbag).
  • fase 4 – dal 2012
    Adozione del nuovo sistema nazionale SwissDRG per la fatturazione delle prestazioni ospedaliere con confronto sistematico delle tariffe (benchmark).

 

Le novità rilevanti di SwissDRG rispetto al sistema APDRG adottato finora da EOC sono essenzialmente riconducibili a due capitoli: il capitolo delle regole tecniche del sistema SwissDRG; il capitolo delle implicazioni sul finanziamento degli ospedali e sul processo di negoziazione.

Il sistema SwissDRG rispetto al sistema APDRG è più dettagliato, i codici DRG aumentano da 800 a ca. 1’100, garantendo una omogeneità maggiore dei gruppi di pazienti con stessa diagnosi. Il sistema SwissDRG può essere considerato granulare e preciso, con conseguente aumento della complessità del sistema.

Inoltre il sistema SwissDRG prevede una serie di contromisure allo scopo di contrastare i possibili effetti indesiderati più comuni quali: l’esagerata diminuzione della degenza media, speculazioni sulla qualità delle cure, codifica opportunistica, moltiplicazione dei casi.

Le principali contromisure Swiss DRG sono:

  • le deduzioni supplementari per trasferimenti precedenti alla degenza media, con l’obiettivo di minimizzare i trasferimenti eseguiti con il solo scopo di incrementare le entrate;
  • l’unione dei casi con diagnosi simili riospedalizzati entro i 18 giorni;
  • la revisione annuale delle codifiche da entità indipendenti;
  • gli indicatori di qualità: riammissioni potenzialmente evitabili, reinterventi potenzialmente evitabili, tasso di prevalenza delle infezioni nosocomiali, tasso di incidenza delle infezioni del sito chirurgico;
  • i controlli dei finanziatori (assicurazioni malattia e cantoni), in particolare nei controlli circa l’appropriatezza delle cure e l’aderenza ai mandati erogati in sede di pianificazione sanitaria.

Oltre alle novità di carattere tecnico SwissDRG comporta un cambiamento importante per la sanità Svizzera essendo un sistema diffuso a livello nazionale e che permetterà di paragonare le prestazioni e i prezzi degli ospedali. Gli effetti si ripercuoteranno soprattutto sul processo di negoziazione della tariffa di riferimento per il singolo ospedale (baserate). Ogni ospedale calcolerà la propria baserate e singolarmente metterà in relazione i propri costi con la somma dei valori relativi dei propri pazienti (caseload).

Gli assicuratori procederanno ad un confronto (benchmark) delle singole baserate e definiranno, con la tecnica dei percentili, la tariffa di riferimento per prestazioni fornite nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso (LAMal art. 49 cpv. 1).

Il confronto sistematico in sede di negoziazione delle tariffe ha una connotazione prettamente economica e dunque persegue gli obiettivi del sistema SwissDRG di diminuzione dei costi del sistema sanitario.

In conclusione con il sistema SwissDRG tutti i fornitori di prestazioni (ospedali, case di cura, ecc.) saranno incentivati ad ottimizzare i propri processi, ridurre i propri costi, e ricercare nuove fonti di ricavo.

Essendo il confronto sistematico molto semplice ed efficace esiste il concreto rischio che gli obiettivi relativi alla qualità e all’appropriatezza delle cure, definiti nell’articolo 32 della Legge federale sull’assicurazione malattia (LAMal), vengano messi in secondo piano.

E’ determinante in questo contesto condividere tra tutti gli attori del sistema sanitario la definizione di appropriatezza delle cure e parallelamente concordare i principi etici con i quali sono definite le priorità di erogazione della prestazione di cura.

In assenza di chiarezza per quanto riguarda appropriatezza e principi etici è inevitabile l’affermarsi di un razionamento delle cure.

 

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