pianificazione ospedaliera

Le pianificazione ospedaliera sia più complementare

di Dino Cauzza, pubblicato su “Il Caffé della Domenica” del 29.05.2021

 

Dibattito pubblico – privato è ideologico

La sanità è un sistema composto da molteplici attori preposti al mantenimento della salute di una popolazione. Tra gli attori oltre al paziente/cittadino stesso troviamo delle persone che dedicano la loro vita professionale a curare, dunque infermieri, medici di famiglia, medici specialisti, dentisti, fisioterapisti, psicologi, naturopati, ecc. Questi sono dedicati o specializzati in diverse fasi della cura di un paziente, e si sono uniti in organizzazioni adatte allo scopo: spitex, centri medici, ospedali, case di cura. La grande parte degli attori nel sistema sono privati.

La collaborazione e la coordinazione tra questi attori durante il percorso di cura di un paziente sono di per sé i punti cardine della qualità delle cure fornite.

Il dibattito tra pubblico e privati in fondo è più ideologico che di contenuto. Il pubblico o le istituzioni pubbliche si sono cimentate nel sistema in modo sussidiario al privato, dunque dove il privato non riusciva a garantire la salute di una popolazione sono intervenuti i Cantoni e i Comuni.

Oggi con il modello di finanziamento omogeneo dove i Cantoni sulla base di una pianificazione del fabbisogno di cure attribuiscono ruoli agli attori pubblici e privati che per legge devono essere trattati in uguaglianza. L’importanza di distinguere la proprietà di questi attori tra privati e pubblici è praticamente superata, e anzi dannosa al clima collaborativo tanto necessario al sistema sanitario.

Inoltre, la differenza tra pubblico e privato si va estinguendo. Per esempio, nell’ambito somatico-acuto gli ospedali pubblici sono sempre più privati in quanto gli investimenti futuri devono essere finanziati con gli utili attuali. E le cliniche private sempre più pubbliche adottando anch’esse misure di lungo termine a beneficio del sistema quali la formazione universitaria e la ricerca clinica.

E dunque arriviamo al nocciolo della questione che è la collaborazione. Questa presuppone che ci sia un bisogno o perlomeno un vantaggio per entrambe le parti. Purtroppo, il sistema sanitario in questo paese non attribuisce un ruolo preciso ad un singolo attore per rapporto allo stato di salute della propria popolazione, ma riconosce per ogni paziente curato una remunerazione, indipendentemente se questo attore è pubblico o privato.

I volumi di attività sono dunque importanti per ogni attore del sistema sanitario in Svizzera e se parliamo di collaborazioni inevitabilmente i due attori parleranno di volumi per mettersi d’accordo.

I Cantoni potrebbero intervenire con una pianificazione basata sulla complementarità, riconoscendo le specializzazioni di ogni attore, ma inevitabilmente si ritrovano nel vortice politico e nel conflitto intrinseco del pianificatore che è allo stesso tempo proprietario di strutture ospedaliere. Ruolo non facile e che mette in discussione lo strumento della pianificazione stesso.

Il gruppo di cliniche che ho il piacere di dirigere è attivo in 13 Cantoni, distribuito su 22 siti e vivo giornalmente molte collaborazioni virtuose con gli ospedali pubblici, per esempio: centro di senologia a Zurigo in comune tra la clinica Bethanien e l’ospedale pubblico di Zollikerberg, la gestione del pronto soccorso in clinica Providence da parte dell’Ospedale di Neuchâtel, la gestione delle dialisi del Cantone Neuchâtel da parte della clinica Providence, protocolli di ricerca in reumatologia a Basilea tra l’Ospedale universitario e la Clinica del dolore, ecc.

In Ticino le collaborazioni tra le cliniche private e l’EOC sono fortunatamente buone sul piano della cura del paziente, purtroppo sono frenate dalla volontà popolare che impedisce all’EOC di spingersi oltre e ambire ad evitare costosi doppioni. Malgrado ciò le cliniche private hanno potuto contribuire alla formazione universitaria e collaborare nell’ambito delle cure intense neonatologiche.

La pandemia, in particolare durante il suo apice nel 2020, ha dato l’opportunità di sperimentare delle collaborazioni tra pubblico e privato inedite. In molti Cantoni il personale delle cliniche private è andato a rinforzare i ranghi degli ospedali pubblici. In altri Cantoni le attività non rinviabili sono state dislocate nelle cliniche private. In Ticino si è scelto piuttosto di far collaborare tra di loro le cliniche private e dall’altra l’EOC, benché ci siano stati degli scambi di medici intensivisti anche tra privato e pubblico. Una forma di collaborazione certo incentrata sullo sforzo comune richiesto dalla pandemia, ma senza grandi interazioni benefiche per un futuro collaborativo. Posso affermare che durante la crisi le collaborazioni che hanno funzionato meglio sono quelle dove le relazioni erano già buone prima della crisi, e dove le questioni finanziarie relative alla messa a disposizione di personale, infrastrutture e materiale erano regolate da parte dei Cantoni prima o agli inizi della pandemia.

La collaborazione necessita di condizioni quadro specifiche

Le collaborazioni da sole non porteranno ad un cambio di tendenza dei costi sanitari, neanche l’eliminazione degli eventuali doppioni risolverà definitivamente il problema.

Il fenomeno demografico sicuramente ha una rilevanza centrale nell’evoluzione dei costi sanitari. Più del 50% dei costi della sanità sono associati a pazienti con più di 60 anni, rapporto in aumento con l’aumento della popolazione di questa fascia d’età. La LAMal si basa su un concetto di solidarietà intergenerazionale e quello tra sani e malati oggi messo a dura prova. In un mondo dove gli interessi personali superano quelli collettivi e proprio perché la LAMal è un banchetto a volontà dove i pazienti che non consumano sanità per il proprio benessere sono i perdenti, il sistema è destinato alla crescita.

Ci sono altre ragioni dell’aumento dei costi, infatti l’80% dei costi sanitari sono provocati dalle malattie croniche (non trasmissibili): malattie cardiovascolari, malattie delle vie respiratorie, demenze, depressioni e tumori. Molte di queste malattie sono causate dallo stile di vita: fumo, alcool, cibo, mancanza di movimento e altro. Spesso comportamenti rifugio da malesseri psicologici prodotti dalla nostra società. Questa tendenza non sembra fermarsi sotto la pressione sociale. Dunque, pensare di contenere i costi sanitari è un’utopia. A meno che la nostra società tutto di un colpo riscopra il diritto di morire in modo dignitoso o ritrovi il piacere di vivere sano.

Più fattibile è il tentativo di diminuire i costi a carico dell’Assicurazione malattia obbligatoria, ma questo significa inevitabilmente ridurre le prestazioni oppure chiedere maggiori contributi personali al paziente/cittadino.

Le ricette sono molteplici, anche se nessuno le ha mai provate tutte, alcune tendono a voler diminuire i prezzi delle prestazioni, alcune tendono a voler limitare le quantità, alcune tendono a voler responsabilizzare il paziente, alcune prediligono agire sulla qualità delle cure, alcune vogliono ostacolare la libertà professionale dei medici, tutte hanno pregi e difetti. Anche il Consiglio Federale si è cimentato in un esercizio con degli esperti proponendo 38 misure per limitare i costi a carico della LAMal.

La politica più che trovare le azioni specifiche e optare per l’intervenzionismo dovrebbe creare le condizioni quadro necessarie affinché il settore sanitario si possa sviluppare in modo autonomo nella direzione voluta.

In una prima fase urge riportare il dibattito sul tema della sanità e le relazioni tra le parti coinvolte su un livello di serenità adatto. E inevitabilmente è necessario chiedersi qual è l’obiettivo del sistema sanitario.

In una seconda fase è necessario avere un approccio all’intero sistema sanitario e non risolvere a compartimenti stagni l’ambito acuto-somatico, psichiatrico, riabilitativo, ambulatoriale in modo separato.

Oggi il sistema è basato sulla quantità e sul curare. Sappiamo tutti che più medicina non vuol dire per forza miglior cura. Sappiamo anche che prevenire è meglio che curare. Ma oggi il sistema di finanziamento in sanità premia chi cura di più. È necessario riflettere su un cambio di paradigma.

Le cure integrate un nuovo paradigma

Di base il sistema di cure integrate attribuisce ad un attore il compito di occuparsi della salute di una popolazione. In questo modo si sommano le caratteristiche necessarie per riuscirvi: coordinamento delle cure, collaborazione tra gli attori coinvolti, valorizzazione della prevenzione, scelta delle modalità di presa a carico, ecc.

Il sistema è già adottato in molti paesi e presuppone una unione tra l’assicurazione e i prestatori di servizio. L’esempio è semplice e annienta gli incentivi errati presenti nel sistema attuale.

Un attore sanitario propone una sua assicurazione di base in collaborazione con una cassa malati. L’attore in questione avrebbe a disposizione i premi al netto delle riserve per fornire le prestazioni di cura. Automaticamente sarà incentivato ad evitare le cure non necessarie, a sfruttare i vantaggi della prevenzione, e garantire la qualità in quanto interessato a fidelizzare l’assicurato sul lungo termine. Dunque, l’attore sanitario si trasforma in garante del capitale salute di ogni individuo.

Sul lungo termine ha un obiettivo di buona salute della comunità e sul corto termine risponderà alle necessità immediate del singolo. Metterà a disposizione i dati della collettività per curare meglio il singolo.

Pensiamo di applicare in forma sperimentale il modello nella regione del Jura Bernese, dove il gruppo di cliniche che rappresento detiene il 35% dell’ospedale pubblico. L’Hopital du Jura Bernois è un ente ospedaliero organizzato in società anonima detenuto dal Cantone di Berna, e gestisce ospedali acuti, ospedali psichiatrici, centri ambulatoriali, centri diurni psichiatrici e case di cura.

Il partenariato tra pubblico e privato del Jura Bernese, volto a sfruttare le forze di entrambi i proprietari, consapevole di poter contribuire al cambio di paradigma, dovrebbe portare ad una medicina appropriata e sostenibile per le nostre comunità.

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